腹腔镜阑尾切除术(LA)由于其损伤小、恢复快、术后肠粘连可能性小、手术切口鲜有感染等特点,近年来逐渐得到重视和认可;据2005-2008年美国统计,39950例阑尾疾病患者有77%的阑尾患者接受腹腔镜阑尾切除手术【1】。目前国内很多医院已经广泛开展腹腔镜阑尾切除术,并取得良好的效果。对于阑尾根部的处理,每个人有着自己的经验和体会。笔者在腹腔镜阑尾切除术中对阑尾根部的处理方法进行改进,取得良好效果,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 收集2009年2月至2011年6月在安徽医科大学附属第二医院行腹腔镜阑尾切除术患者86例,男50例,女36例,平均年龄33.7岁(11~73岁);急性阑尾炎76例,慢性阑尾炎10例。平均住院天数3.8d(1~14d)。1.2 手术方法 术前排空膀胱,不放置导尿管。气管插管全身麻醉,患者平卧改头低脚高位,适当左侧倾斜。采用三孔法,将气腹压力设定为12~15mmHg。建立气腹后,脐上缘置入10mm穿刺孔为观察孔,直视下大致判断阑尾的位置,在阑尾根部体表投影偏上方置5mm穿刺孔,另耻骨联合中点上方置5mm穿刺孔,穿刺点选择尽量靠近耻骨联合,愈合后瘢痕可以被阴毛覆盖,穿刺时注意膀胱位置,避免损伤。用输卵管抓钳沿结肠带找到阑尾后提起,使阑尾系膜展开,可以用单级电凝法、双极电凝法、电凝撕剥法切断阑尾系膜至根部【2】(见图1);在阑尾根部预结扎处以3-0可吸收带针缝线浆肌层缝合两点,结扎根部,同一部位再次结扎一道,阑尾远端结扎后切断,残端黏膜组织电灼破坏;切除的阑尾标本装入标本袋中,经脐部切口取出。2 结果86例患者均顺利完成手术,无中转开腹。手术时间20~60min,平均30min;术中出血量少;术后6h鼓励下床活动,如无腹胀恶心呕吐给予进食流质或半流质,术后1~3d可以达到出院标准(无发热、无明显腹痛、可自己下床活动、可进食半流质、可自行大小便)。术后均未应用止痛剂。无出血、肠漏及伤口感染等并发症。仅1例18岁女性患者,术后发热,腹胀、腹痛不明显,考虑为腹腔残余感染,给予抗生素治疗3d后痊愈出院。本组病例中并发症发生率为1.16%,与文献报道相仿【3】。随访所有患者术后至今无肠粘连、肠梗阻及切口疝等发生。 3 讨论近年来,已经证实腹腔镜阑尾切除术是安全的, 且一定程度优于开腹阑尾切除术【4】, 它具有创伤小、切口疼痛轻、腹腔脏器干扰少、胃肠功能恢复快、住院时间短、 术后肠粘连发生率低、 切口感染率低、术后瘢痕不明显、患者恢复快等优点。目前确诊急性阑尾炎主要靠临床诊断【5】,术前误诊率很高,据有关的文献报道在9%~36%,对于症状不典型的女性患者,误诊率更高【6】。而腹腔镜手术更容易探查腹腔情况,既是有效的诊断手段,又可以同时对疾病进行治疗,还可以发现和处理腹腔内其他脏器的疾病【7】,避免不必要的剖腹探查手术。由于腹腔镜有放大作用,视野清晰,更有利于发现并处理复杂阑尾病变及其他病变,能更好的避免误诊与漏诊。腹腔镜阑尾切除术中阑尾根部的处理方法有:丝线结扎、钛夹或可吸收夹夹闭法、内镜下切割缝合器法、圈套器套扎、缝扎法等。(1)丝线结扎法处理阑尾根部:对于显露良好的情况下,结扎可以达到理想位置,相反对于暴露不是非常满意,特别是阑尾根部靠近盲肠背侧,往往不容易结扎到想要的位置。(2)钛夹或可吸收夹夹闭法:对于较细的阑尾并且水肿炎症不明显时可以使用,由于操作方便,可以减少手术时间,但是对于水肿明显,阑尾根部较粗的情况下,不但容易夹碎阑尾根部,而且不能完全夹闭阑尾根部,导致并发症的发生。(3)内镜下切割缝合器法:不但价格很贵,也同样存在夹碎阑尾根部的风险。(4)圈套器套扎法:它的优点在于使用的是Roeder结,操作方便,定位好,缺点是在套扎时力度不好控制,太紧容易切割阑尾根部,太松线结容易滑脱,并且在电灼阑尾根部时,线结受热崩脱的情况时有发生。从2009年2月开始,我们在处理阑尾根部时,采用二点固定缝扎法结扎阑尾根部,效果较满意。具体方法为:在阑尾系膜处理完毕后,腹腔内放入3-0可吸收带针锋线,在预结扎的阑尾根部、和系膜成90°、180°两点各缝合一针(见图3,4),尽量避免缝在阑尾系膜缘。当遇到暴露困难的情况时,也可以固定在阑尾根部系膜的浆膜上,保证在结扎时将系膜和阑尾根部一起结扎,可以使阑尾根部的盲肠保持完整的腹膜覆盖,又可以避免遗留没有结扎的系膜分支血管,避免出血风险。在打结时,首先抽紧缝线,感觉缝合位置比较满意再打结,以结扎到能够阻断阑尾管腔为宜,不可结扎过紧,避免切割。由于在阑尾根部缝合固定两针,不用担心结扎线的移位和滑脱。然后在同一部位再结扎一道加强,距离结扎处5mm左右切断阑尾。由于结扎不是非常紧,有扇形血管分布,阑尾根部断面可以看到少量新鲜渗血,以电凝间断电灼粘膜及阑尾残端,起到止血、破坏黏膜、高温消毒阑尾残端的目的;由于阑尾残端有少量血供,不会很快坏死脱落,这样会减少残端瘘的发生率。手术结束后腹腔镜下取缝针时,做到在腹腔镜直视下,缓慢的取出。如果取针过快可能造成缝针崩脱到腹腔,引起不必要的医疗差错。在腹腔镜下阑尾切除术中,两点缝合固定法处理阑尾根部时,结扎部位、 方向、 力度等都能得到术者的很好控制,受阑尾位置变异、炎症、 水肿、 粘连等因素的影响较小,可以有效降低手术后并发症,值得临床推广应用。
结合我国医疗现状,根据不同地区和医院的医疗实际水平采用不同的诊治方针。北京、上海等一些有条件的大型医院,应尽可能与美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》评估方法接轨,主要依靠超声检查和FNA细胞学结果判断是否需要手术治疗,术中可根据冷冻切片结果指导手术切除的范围,避免过度治疗带来的浪费和损伤。省市级等大型医院可主要依靠超声检查提供的超声学特征进行手术选择,如结节存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血液丰富,提示有恶性可能的可以直接手术,术中再根据冷冻切片判断良恶性。基层单位超声诊断如果不能提供有用信息,当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术:(1)以前头颈部曾做过放射治疗;(2)有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤Ⅱ型家族史;(3)年龄<15岁或>45岁;(4)男性单发实性结节;(5)有声嘶、吞咽困难、呼吸困难等症状。(6)结节生长较快;(7)结节硬;(8)结节固定不动;(9)结节>4厘米;(10)同侧颈部淋巴结肿大。甲状腺囊性病变多为良性病变,可先单纯穿刺抽吸治疗,如抽吸液纯清,结节完全消失的可随访观察6个月;若穿刺液为血性,或吸尽后仍有残余结节或吸尽后很快又复发者则手术。穿刺出囊液应行常规病理检查,若囊液中有癌细胞或可疑癌细胞者均应手术治疗
乳腺癌筛查指南乳腺癌筛查的定义和目的:l 筛查,或称作普查,是针对无症状人群的一种人群防癌措施,而针对有症状人群的医学检查称作诊断。l 乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施,对无症状妇女开展筛查,以期早期发现、早期诊断以及早期治疗乳腺癌。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄:l 一般建议从40周岁开始。l 有明显的乳腺癌遗传倾向者、BRCA1/2基因突变携带者以及乳腺不典型增生和小叶原位癌患者可提前参加乳腺普查。用于乳腺癌筛查的措施:乳腺X线检查:l 乳腺癌筛查必须包括乳腺X线检查。它对降低受检人群乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。l 建议每侧乳房常规应摄两个体位,即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。l 乳腺X线影像应经过两位或两位以上专业放射科医师独立阅片。l 乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差,故一般不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。l 常规乳腺X线检查的射线剂量低,不会危害妇女健康。乳腺临床体检:l 单独作为乳腺癌筛查的方法效果不佳,无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。l 一般建议作为乳腺X线筛查的联合检查措施,可以弥补乳腺X线筛查的遗漏。乳腺自我检查:l 单独作为乳腺癌筛查的措施效果不佳,不能提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。l 为提高妇女的防癌意识,仍鼓励基层医务人员向高危妇女传授每月一次乳腺自我检查的方法,绝经前的妇女应建议选择月经来潮后7-10天进行。乳腺超声检查:l 单独作为乳腺癌筛查的措施尚有待证实。可能有利于年轻妇女和致密型乳腺的乳腺检查。l 可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳腺X线筛查结果为BI-RADS-0级者的补充检查措施。乳腺核磁共振(MRI)检查:l 可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。l 价格昂贵、检查费时。可与乳腺X线联合用于某些高危人群,如有明显的乳腺癌遗传倾向者、BRCA1/2基因突变携带者以及乳腺不典型增生和小叶原位癌患者的乳腺癌筛查。其它检查:l 目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗等检查作为乳腺癌筛查方法。推荐中国妇女的乳腺癌筛查方法:一般妇女l 40岁-59岁妇女:每年1次乳腺X线检查和临床体检。l 60岁-69岁妇女:每1-2年1次乳腺X线检查和临床体检。l 40岁以下一般妇女:每1-3年1次乳腺临床检查。l 鼓励向妇女教授每月1次乳腺自我检查的方法。l 推荐乳腺X线检查和B超检查联合。高危妇女l 定义:有明显的乳腺癌遗传倾向者、BRCA1/2基因突变携带者以及乳腺不典型增生和小叶原位癌患者l 不论年龄都建议在专业医师指导下接受每6-12个月一次的乳腺临床体检和每年1次的乳腺X线检查,必要时可缩短乳腺X线筛查的间隔时间,或联合乳腺超声或MRI检查。建议向高危妇女教授每月1次乳腺自我检查的方法。